問診票ダウンロード|千葉市若葉区千城台の内科・外科・脳神経外科・漢方内科(保険診療)のらいむらクリニック

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〒264-0004 千葉市若葉区千城台西2丁目1−3
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問診票(一般)問診票(一般)ダウンロード

初めて受診される方は、問診表(一般)の表面のご記入をお願いします。
また、漢方診療を希望される方は裏面もご記入ください。
わからない所は空白で大丈夫です。受診時に、お話しながらこちらで記入しますのでご安心ください。

問診票(頭痛)問診票(頭痛)ダウンロード

頭痛外来の受診を希望される方は、問診票(一般)の他に、問診票(頭痛)もご記入ください。
わからない所は空白で大丈夫です。受診時に、お話しながらこちらで記入しますのでご安心ください。

頭痛カレンダー(A4)頭痛カレンダー(A4)ダウンロード

頭痛カレンダーは一度受診された患者さんに必要があれば、こちらから使い方をご説明します。
もちろん、ご自分で試しに書かれて持参されても大丈夫です。

頭痛カレンダー(リーフレットタイプ)頭痛カレンダー(リーフレットタイプ)ダウンロード

一ヶ月に頭痛が5日以上ある方はこのダイアリーを書いてご持参ください。
わからないことがあれば、来院時にご説明します。
また印刷できない方は受診時にもこちらで印刷した物をお渡ししますのでご安心ください。

インフルエンザ問診票インフルエンザ問診票ダウンロード

未成年者インフルエンザ予防接種同意書未成年者インフルエンザ予防接種同意書ダウンロード

インフルエンザ予防接種をご希望の方で、高校生の方は原則保護者同伴で御願いしますが、
上記インフルエンザ問診票と保護者の同意書があれば、お子様だけの受診でも接種可能です。